首发 | 微信公众号「 吐逗保 」
大家好，我是一本正经的吐槽君。
一头扎到保险圈这么多年来，经手的理赔案件，没有说夸张到数也数不清，但也着实不是一个小数字了。
其中理赔数量最多的险种，就是日常大家出险概率最高的意外险。
别看这意外险一般都是小打小闹，理赔的金额不会超过1000块。
但是10个案例里，能算清楚自己可以报销到手多少钱的朋友，最多也就1个~
所以在帮大家报销意外险的时候，听到的最多的问题就是：
不对呀，保险公司报销的和我算的对不上呀，保险公司是不是赔少了呀？
今天咱们就来讲讲，意外险究竟是如何报销的？报销规则又是怎样的？
1.
咱们就以昨天我接手的这个经典报销为例。
PS：已跟当事人沟通，同意使用化名分享案例。
小翟在十一玩耍的时候，不小心摔下扶梯，导致小臂骨裂。
期间拍片、拿药、固定手臂，一共花费了1770元。
由于小翟所在地区，医保并不能报销门诊费用，所以这1770元全部需要自掏腰包。
在回家的第一时间，小翟就联系到了我们，并第一时间向保险公司报了案。
由于提交的资料很全面，又属于小额理赔，直接走的闪赔通道，昨天理赔金就打到了小翟的卡里。
但是！
小翟觉得不对劲，自己算的报销金额应该是：
- （1770-100免赔额）*100%=1670元
而自己卡里收到的理赔金，只有1160元，是不是保险公司搞错了？
2.
要想搞明白保险公司弄没弄错，我们先要了解，影响意外险报销的规则都有哪些？
无非就3个规则：
- 免赔额
- 报销范围
- 报销比例
小翟购买的这款意外险，仅限社保内报销，免赔额100元，报销比例按照经社保报销100%赔付，未经社保报销80%赔付。
免赔额这一点，大家理解的都没什么问题。
小翟在计算的时候，也是扣除了免赔额，属于基本操作了。
但是在“报销比例”和“报销范围”这两点，小翟就有点迷糊了。
先说比较简单的“报销比例”。
小翟在计算的时候，直接使用了“经社保报销”的100%比例。
但实际上，由于小翟所在地区的医保，并不支持门诊的报销，所以小翟并没有经过医保报销。
所以适用的报销比例应该为80%。
在解释过后，小翟又重新算了一遍，发现还是不对：
- （1770-100免赔额）*80%=1336元
和卡里的1160元，还是对不上！
不要慌，我们再来看看，最后一项“报销比例”。
这里面就涉及到，大多数朋友的一个知识盲区了。
很多朋友都认为，只要是医保目录内的项目，医保都能报销。
但实际并不是！
全部纳入报销范围的项目，医保会直接按比例进行报销。
比如治疗便秘常用的开塞露，就是甲类药品；
如果当地医保能报 80%，那 10 块钱的开塞露医保能报 8 块钱。
而部分纳入报销范围的项目，需要先按比例扣除一定费用，剩下部分才真正属于医保内的报销范畴。
比如一些针对特定人群的头孢类药品，就是乙类药，纳入报销范围的只有 80%；
即 100 块的头孢药品，如果当地医保能报60%，最后只能报 100*80%*60%=48元。
也就是说“部分纳入报销范围的项目”其实有一部分是属于“社保外”的。
那如果意外险的报销范围为“仅限社保内”，这部分费用，自然就是没办法报销的……
搞明白这一点，再来看看小翟的案例。
小翟总体治疗花费了1770元，其中CT和核磁共振共花费了1100元，药费和手臂固定工花费了670元。
在小翟所在地区的医保规则中，药费和手臂固定费用属于“全部纳入报销范围的项目”，而CT和核磁共振属于“部分纳入报销范围的项目”。
也就是说，CT和核磁共振的花费，要先扣除20%不纳入报销，只有 80% 的费用在医保报销范围内。
那么小翟实际应该拿到的理赔金就是：
- （1100*80%+670-100）*80%=1160元
这就和保险公司的理赔金吻合了~
3.
小翟由于是高危职业，所以购买的意外险报销规则，确实有点小拉跨。
如果他购买的是“0免赔，不限社保范围”的意外险，那么就可以多报销不少钱：
- 1770*80%=1416元
要知道小翟这还只是有一部分费用属于“部分纳入报销范围的项目”。
如果他使用了社保外的治疗项目，自己掏的钱，那可就多了去了！
这也是为什么我们在测评意外险的时候，对于“仅限社保内”这种报销规则，非常鄙视的原因。
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所有版本，哪怕是30万保额的经典版，都不限社保报销范围。
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OK，意外险的报销规则，今天是给大家完全讲透了。
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我是吐槽君，爱你们！
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